Critères de gradation

Ce chapitre du tutoriel définit les critères de gradation révisés de l'International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT).

Présentation générale

 

En 1990, l'ISHLT a développé une méthode de gradation pour définir le rejet aigu cellulaire sur des biopsies endomyocardiques. Ces critères de gradation ont été modifiés en 2004 et sont parfois appelés ISHLT-2004. Ces nouveaux critères distinguent 4 niveaux de gradation du rejet (0R, 1R, 2R et 3R). La lettre « R » signifie « Révisé» pour ne pas confondre ces critères avec ceux de l'ISHLT-1990 (0, 1A, 1B, 2, 3A, 3B et 4). Dans la plupart des centres, le grade 0R ou le grade 1R n'entraine pas de modification du traitement ; seuls les grades 2R ou 3R impliquent une augmentation du traitement immunosuppresseur. C'est pourquoi il est très important pour un anatomopathologiste de bien faire la distinction entre des lésions de bas grade (0R et 1R) et celles de haut grade (2R et 3R).

ISHLT2004 scheme

Les deux éléments clés du rejet aigu cellulaire sont la présence de lymphocytes et de lésions myocytaires. Des lésions artéfactuelles ou des lésions en rapport avec d'autres pathologies peuvent parfois mimer des lésions de rejet. Il est important de remarquer qu'une bonne interprétation du rejet dans une biopsie endomyocardique repose essentiellement sur l'évaluation de deux caractéristiques : l'infiltrat et la lésion myocytaire.

Absence de rejet (0R)

 

L'absence de tout infiltrat lymphocytaire est synonyme de « pas d'argument pour un rejet cellulaire » grade 0R. Ceci correspond la plupart du temps à une biopsie intéressant un myocarde sous-endocardique sans particularité. Il peut exister parallèlement des lésions autres comme un effet Quilty ou à des modifications du site biopsique, sur l'une de ces biopsies : celles -ci peuvent être mentionnées séparément et ne doivent pas majorer le grade de rejet.

Grade 0R Grade 0R Grade 0R

Rejet léger (1R)

 

Le rejet léger (1R) est défini par un infiltrat interstitiel et/ou périvasculaire avec au maximum un foyer unique de lésion myocytaire. Comme cette définition ne précise ni le nombre ni la topographie des lymphocytes, cette catégorie pourra inclure des biopsies d'aspect très divers. En effet, l'infiltrat peut se restreindre à quelques lymphocytes périvasculaires mais peut correspondre à un infiltrat lymphocytaire extensif. L'étendue de l'infiltrat peut être semblable à l'étendue de l'infiltrat d'une lésion 2R à condition que cet infiltrat n'ait pas occasionné plus d'un foyer de lésion myocytaire. En général, les polynucléaires éosinophiles ou neutrophiles sont absents des biopsies de grade 1R. Les biopsies avec un seul foyer de lésion myocytaire sont d'interprétation particulièrement difficile et posent les problèmes suivants : 1) n'a-t-on pas trouvé qu'un seul foyer de lésion myocytaire du fait d'une biopsie tout juste interprétable? 2) cette lésion myocytaire s'intègre-t-elle dans un effet Quilty? Il est souvent utile de discuter avec le clinicien quand une biopsie qui répond aux critères du grade 1R est particulièrement cellulaire ou ne présente qu'un seul foyer de lésion myocytaire.

Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R

Rejet modéré (2R)

 

Le rejet modéré (2R) est défini par au moins deux foyers d'infiltrat associés à des lésions myocytaires. Ces foyers peuvent s'observer sur la même biopsie, proches l'un de l'autre ou peuvent se voir sur différents prélèvements, voire à des niveaux différents de coupes. En général, la présence d'au moins deux foyers de lésions myocytaires est associée à un infiltrat cellulaire diffus, d'abondance au moins modérée. En l'absence d'infiltrat diffus, il convient de se demander si les lésions myocytaires ne sont pas surévaluées, en éliminant les lésions confondantes de rejet. Il est important de communiquer au clinicien la présence d'un rejet 2R car sa présence nécessitera un traitement immédiat.

Grade 2R Grade 2R Grade 2R

Rejet sévère (3R)

 

Le rejet sévère (3R) est un processus diffus de lésions myocytaires, sans nette individualisation de foyers lésionnels. Typiquement, on observe de nombreux polynucléaires éosinophiles et quelques polynucléaires neutrophiles. En général, l'infiltrat inflammatoire est très marqué sur toute la biopsie. De l'œdème, des suffusions hémorragiques ou une vascularite peuvent être également observés. Il est rare d'observer un rejet 3R avec les protocoles actuels de traitement sauf en cas d'interruption du traitement immunosuppresseur par le patient. Généralement, les patients présentant un rejet 3R ont une dysfonction myocardique associée. Il est important de communiquer au clinicien la présence d'un rejet 3R car sa présence nécessitera un traitement immédiat.

Grade 3R Grade 3R Grade 3R

Rejet humoral

 

Le rejet dépendant des anticorps ou rejet humoral est différent du rejet cellulaire, sauf dans les formes sévères où les aspects histologiques peuvent se superposer. Les lésions histologiques du rejet humoral, visibles en microscopie optique, se caractérisent par la turgescence des cellules endothéliales, la présence de macrophages au sein des lumières des petits vaisseaux et l'œdème interstitiel. L'immunomarquage du C4d, produit de clivage du complément est généralement utilisé pour confirmer le rejet humoral. Un second tutoriel spécifiquement dédié au rejet humoral sera bientôt disponible.

Différences entre les classifications du rejet formulées par l'ISHLT de 1990 et de 2004

 

L'ISHLT a proposé successivement deux classifications différentes comme nous l'avons mentionné précédemment. La classification ISHLT-2004 a été simplifiée par rapport à celle de ISHLT-1990, en supprimant les catégories sans pertinence pronostique (par exemple ISHLT-1990 1A vs 1B et ISHLT-1990 3B vs 4). L'aspect le plus controversé de ce changement a été de regrouper le grade 2 ISHLT-1990 (un seul foyer de lésion myocytaire) dans la catégorie de rejet léger (1R). Certains centres prennent en charge un grade 2 ISHLT-1990 différemment d'un grade 1R ISHLT-2004, en instituant un suivi plus rapproché ou en augmentant le traitement immunosuppresseur. Par conséquent, il peut être important de se mettre d'accord sur la signification d'un seul foyer de lésion myocytaire dans votre centre, afin de savoir si cette information doit être transmise au clinicien lorsqu'elle est présente.

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