Criterios de gradación

En esta sección del tutorial se explican los criterios de gradación revisados por la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT).

Consideraciones generales de Sistema de Gradación

 

En 1990, la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) desarrolló un método de gradación estandarizado para la evaluación del rechazo agudo celular en la biopsia endomiocárdica. Estos criterios de clasificación se revisaron en 2004 y son conocidos como criterios ISHLT-2004. La nueva clasificación establece cuatro grados de rechazo: 0R, 1R, 2R y 3R. La letra R ("revisado") se ha puesto para evitar la confusión con el sistema de gradación anterior, el ISHLT 1990 (0, 1A, 1B, 2, 3A, 3B, 4). En la mayoría de los centros, los grados 0R y 1R no implican un tratamiento inmunosupresor adicional, mientras que los grados 2R y 3R son tratados con un incremento de la inmunosupresión. Por consiguiente, es esencial que el patólogo sepa distinguir el rechazo de bajo grado (0R y 1R) de los de alto grado (2R y 3R).

ISHLT2004 scheme

Los dos elementos clave para el diagnóstico de rechazo celular agudo son la presencia de infiltrado linfocitario y el daño miocítico. Otros cambios de la biopsia endomiocárdica pueden imitar las lesiones de rechazo, pueden ser artefactos, pueden representar pistas útiles para diagnosticar rechazo u otras enfermedades. Por lo tanto, es importante reconocer que el éxito de la interpretación de una biopsia endomiocárdica por rechazo depende de la evaluación de sólo dos características - infiltración y daño.

Ausencia (no evidencia) de rechazo (0R)

 

El grado 0R - no evidencia de rechazo - se caracteriza por la ausencia de infiltrados inflamatorios. El cuadro histológico corresponde a la de una biopsia limpia sin alteraciones endomiocárdicas. Pueden estar presentes otras lesiones, tales como efectos Quilty o cambios de sitio previo de biopsia. Éstas no están involucradas en la determinación del grado de rechazo y deben indicarse por separado.

Grade 0R Grade 0R Grade 0R

Rechazo leve (1R)

 

El rechazo leve (1R) se caracteriza por la presencia de infiltrados inflamatorios perivasculares y/o intersticiales con un solo foco de daño miocítico asociado como máximo. Un amplio abanico de biopsias encajan en esta categoría ya que esta definición incluye cualquier cantidad de linfocitos en cualquiera de sus patrones. Las infiltraciones pueden ir desde unos pocos linfocitos perivasculares hasta una infiltración linfocítica extensa que no daña a más de un foco de miocitos. La severidad del infiltrado inflamatorio puede ser similar a la del rechazo de grado moderado [2R], pero se distingue precisamente de él en la medida del daño miocítico. Por otra parte, en general los infiltrados de de rechazo grado 1R no incluyen eosinófilos ni neutrófilos.

Las biopsias con un sólo foco de daño miocítico son particularmente problemáticas. ¿Hallamos solo un foco de daño miocítico debido a que la biopsia no era del todo adecuada? ¿Quizás sea un efecto Quilty imitando el daño miocítico? En el marco del rechazo 1R es importante que el patólogo comunique directamente al clínico en el caso de un infiltrado inflamatorio significativo o si existe un foco de daño miocítico.

Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R Grade 1R

Rechazo moderado (2R)

 

El rechazo moderado (2R) se caracteriza por dos o más focos de infiltrado inflamatorio con lesiones miocíticas asociadas. Estos focos pueden hallarse en el mismo fragmento de biopsia, a corta distancia uno de otro, o aparecer en distintos fragmentos o a diferentes niveles de corte de las muestras. Este grado de rechazo suele asociarse a un infiltrado celular moderado en toda la biopsia. En ausencia de un infiltrado difuso significativo, deberíamos preguntarnos si no estamos sobrestimando el daño miocítico y por lo tanto deberíamos considerar la posibilidad de otras lesiones que simulan el rechazo. En caso de rechazo 2R es de buena práctica comunicar personalmente a los clínicos este diagnóstico para garantizar el tratamiento oportuno.

Grade 2R Grade 2R Grade 2R

Rechazo grave (3R)

 

El rechazo grave (3R) es un proceso de daño miocítico difuso donde es difícil de distinguir individualmente los focos de daño miocárdico. Típicamente hay numerosos eosinófilos y algunos neutrófilos. En general existe un marcado infiltrado inflamatorio que puede asociarse a edema, hemorragia y vasculitis. Con los protocolos de inmunosupresión actuales, el rechazo 3R es poco frecuente pero puede ocurrir cuando los pacientes dejan el tratamiento por su cuenta. Este grado de rechazo a menudo se acompaña de disfunción clínica. Por ello siempre debe comunicarse a los clínicos, ya que es necesario iniciar el tratamiento rápidamente.

Grade 3R Grade 3R Grade 3R

Rechazo mediado por anticuerpos

 

El rechazo mediado por anticuerpos (RMA, también conocido como rechazo humoral) presenta unas características diferentes de las de rechazo celular, excepto en las formas graves, en las que los hallazgos histológicos se pueden superponer. Los cambios histopatológicos de este tipo de rechazo en la microscopía óptica son edema, tumefacción de las células endoteliales y macrófagos ocupando la luz de capilares miocárdicos. Para el diagnóstico de este tipo de rechazo se debe realizar la tinción inmunohistoquímica para el factor de complemento C4d. Un segundo tutorial dedicado específicamente al rechazo mediado por anticuerpos está en preparación.

Diferencias de criterios entre las clasificaciones ISHLT 1990 y 2004

 

Como ya se ha mencionado, la ISHLT emitió dos sistemas diferentes de clasificación de rechazo celular. La clasificación de ISHLT-2004 ha simplificado los criterios adoptados en la ISHLT-1990. En la práctica, ha eliminando aquellas categorías carentes de importancia pronóstica (grados 1A vs 1B y grados 3B vs 4 de la clasificación ISHLT-1990). La decisión más controvertida fue unir la antigua clasificación grado 2 de la ISHLT-1990 (un brote de daño miocítico) a la nueva categoría leve 1R. De hecho, en muchos centros, el grado 2 ISHLT-1990 recibe un trato diferente del 1R ISHLT-2004, ya sea realizando un seguimiento más cercano del paciente o bien tratándole con un aumento de la terapia inmunosupresora. Por esta razón es importante comunicar a los clínicos el hallazgo de daño miocítico.

  • Pasar a observación a poco aumento.
  • Vuelta a consideraciones generales.
  • El informe de patología debe ser conciso y estandarizado para transmitir eficientemente la información pertinente al profesional encargado (por lo general al cardiólogo). Un diagnóstico completo, además de la presencia o ausencia de rechazo, debe incluir el número de muestras analizadas, el número de fragmentos con lesiones de rechazo, la presencia de lesiones Quilty, así como cambios morfológicos relacionados con infección o con lesiones isquémicas.