Observation à fort grossissement

Après avoir parcouru la lame à faible grossissement (objectifs 4x à 10x), le pathologiste passe au fort grossissement sur les zones comportant un infiltrat inflammatoire, en utilisant en général l'objectif 20x. A ce grossissement, dans ces zones pathologiques, il faut d'abord rechercher des lésions myocytaires. Il n'est pas nécessaire d'utiliser le fort grossissement pour parcourir les zones qui paraissent normales à faible grossissement. Cette partie du tutoriel est consacrée aux observations faites à fort grossissement. Elle abordera successivement les lésions myocytaires, l'identification des cellules de l'infiltrat et les lésions interstitielles.

Confirmation de la lésion myocytaire

 

Dès qu'un infiltrat lymphocytaire est identifié, l'étape suivante consiste à rechercher une lésion myocytaire. La lésion myocytaire (c'est à dire dommage/nécrose) qui est associée au rejet aigu cellulaire peut être difficile à identifier, et peut être confondue avec d'autres lésions (mauvaise fixation). La lésion myocytaire est souvent subtile et mieux évaluée en observant la même région sur plusieurs niveaux de coupes. La lésion myocytaire peut inclure : la vacuolisation, le halo péri-nucléaire, le noyau nu, l'empiètement du myocyte par le lymphocyte (conduisant à la perte de la régularité des contours du myocyte) et la substitution du myocyte par de la matrice extra-cellulaire avec un infiltrat inflammatoire dense. L'hyperéosinophilie et la pycnose nucléaire sont aussi de bons témoins d'une lésion myocytaire. Dans la classification révisée, la myocytolyse et la nécrose de coagulation sont retenues comme des critères mineurs reconnus d'atteinte myocytaire.

Lésion myocytaire Myocyte injury Myocyte injury

Un autre signe d'une lésion myocytaire peut être un changement dans la structure du sarcomère. Si les myofibrilles du myocyte sont normalement visibles, le myocyte n'est pas atteint. Si celles-ci ont disparu et que le cytoplasme est hyperéosinophile et dense, le myocyte est sûrement lésé. La coloration au trichrome de Masson peut souligner les lésions myocytaires précoces ; dans ce cas, les myocytes lésés sont rétractés, de couleur plutôt bleu-grisâtre par perte de la couleur éosinophile normale.

Tous ces changements doivent être observés à proximité de lymphocytes. En l'absence de lymphocytes, la lésion myocytaire n'est pas due au rejet cellulaire, mais à d'autres processus comme des lésions ischémiques qui peuvent être observées dans les premières semaines après la transplantation.

Pour confirmer la présence d'une atteinte myocytaire et ne pas interpréter à tort une lésion myocytaire isolée et présente sur seule section histologique, il est toujours utile d'observer les zones potentiellement lésées sur plusieurs niveaux de coupe.

Identification des cellules interstitielles

 

Un grand nombre de cellules peuvent être présentes sur une biopsie, en dehors des myocytes. Les plus importantes sont celles de l'infiltrat du rejet aigu cellulaire, qui sont principalement des lymphocytes T (CD4+ et CD8+), avec quelques macrophages et de rares éosinophiles. Une augmentation substantielle des lymphocytes B activés et des cellules Natural Killer peut se voir dans les rejets modérés à sévères.

Les noyaux observés dans l'interstitium ne correspondent pas tous à des lymphocytes. Le fort grossissement peut être utile pour identifier la nature exacte de l' « infiltrat » et exclure un rejet cellulaire. Les autres composants cellulaires de l'interstitium comprennent les fibroblastes, les myofibroblastes, les cellules mésenchymateuses primitives, les cellules dendritiques, les mastocytes, les cellules endothéliales et les péricytes. Des lymphocytes dispersés et de rares macrophages peuvent également être présents dans le myocarde normal. En général, seuls les lymphocytes se regroupent en amas dans le myocarde.

Interstitial cells Interstitial cells Interstitial cells

Composition de l'infiltrat inflammatoire

 

L'analyse du type de cellules inflammatoires présentes dans les biopsies myocardiques de transplantés cardiaques est importante pour identifier un rejet, le grader ou pour diagnostiquer une autre pathologie. Le rejet aigu cellulaire est toujours caractérisé par la présence de lymphocytes (lymphocytes T). Les lymphocytes activés avec un cytoplasme plus abondant sont plus fréquents dans les rejets de haut grade.

Dans un contexte approprié, un infiltrat inflammatoire polymorphe comportant des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles peut être un signe de rejet cellulaire de plus haut grade (3R). Les polynucléaires neutrophiles peuvent aussi se voir en cas de nécrose ischémique, qui peut s'observer pendant plusieurs semaines après la transplantation.

Des polynucléaires éosinophiles peuvent être présents dans les rejets de grade modéré (2R) ou sévère (3R) pour lesquels on retrouve également une nécrose myocytaire. En général ils sont rares et dispersés. On n'observe presque jamais d'éosinophiles dans le rejet léger (1R) et leur présence doit attirer l'attention sur le fait qu'il puisse s'agir plutôt d'un rejet modéré ou sévère (2R & 3R).

Eosinophils Eosinophils Eosinophils

Les éosinophiles peuvent aussi se voir dans l'hypersensibilité myocardique liée le plus souvent à des agents pharmacologiques. Dans ce cas, les éosinophiles sont prédominants au sein de l'infiltrat et sont souvent groupés en amas. Il existe également des lymphocytes, des plasmocytes et des macrophages. La nécrose myocytaire n'est pas un signe caractéristique de cette pathologie, cependant, il est possible de rencontrer une myocytolyse focale. Les polynucléaires éosinophiles peuvent être un des signes d'infections parasitaires dans le myocarde.

Eosinophils Eosinophils Eosinophils

Analyse de l'interstitium

 

L'interstitium doit être observé à fort grossissement pour analyser les cellules et l'œdème. La présence de débris nucléaires ou de matériel amorphe basophile ou éosinophile, dans des zones d'infiltrat dense, est évocateur d'atteinte myocytaire et d'apoptose cellulaire. Peu de temps après la transplantation, ces lésions sont souvent liées à de l'ischémie péri-opératoire. Cependant, pour les transplants anciens, ces aspects histologiques sont utiles pour mieux évaluer le rejet.

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L' œdème interstitiel peut être un signe de rejet humoral. Cependant, il convient d'éliminer des artéfacts de manipulation ou de technique de la biopsie. Dans un vrai œdème, les myocytes sont séparés par une matrice éosinophile « vaporeuse ». De plus, en cas de rejet humoral, d'autres signes doivent être présents, comme des cellules endothéliales turgescentes, des macrophages interstitiels et/ou des suffusions hémorragiques.

Myocytolyse ( au cours de la coronaropathie du greffon)

Myocytolysis

Une vacuolisation myocytaire ou une myocytolyse, focale ou diffuse, de topographie sous-endocardique peut être un marqueur de lésion ischémique réversible. La myocytolyse se caractérise par une clarification du sarcoplasme et du noyau, avec un élargissement du noyau et un nucléole proéminent. Si cet aspect est observé dans les biopsies endomyocardiques de patients transplantés depuis plus d'un an, il peut être le signe d'une coronaropathie accélérée sténosante du greffon.

Modifications des cellules endothéliales (dans le rejet humoral)

Les critères de diagnostic du rejet humoral sont expliqués dans une autre section du tutoriel. Au faible grossissement, sur des lames colorées à l' hématoxyline-éosine, la proéminence des capillaires et des veinules, aide au diagnostic de rejet humoral. Le fort grossissement permet d'examiner les cellules endothéliales qui dans le rejet humoral sont plus volumineuses et turgescentes (« gonflées »), avec un noyau plus gros et hyperchromatique. Ces signes sont en faveur d'un rejet humoral et justifient des investigations plus poussées pour détecter la présence d'immunoglobulines et de complément.

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