Osservazione ad alto ingrandimento

Dopo aver esaminato un vetrino a piccolo ingrandimento (obiettivi 4x o 10x), il patologo va solitamente a valutare a maggiore ingrandimento le aree che contengono un infiltrato infiammatorio, utilizzando in genere un obiettivo 20x. Il primo elemento da ricercare con attenzione è la presenza di un eventuale danno miocitario associato agli infiltrati linfocitari. Non è particolarmente necessario riesaminare a maggiore ingrandimento le aree in cui non si erano evidenziate alterazioni dei miociti a piccolo ingrandimento. Questa parte del tutorial ti accompagnerà nell'osservazione ad alto ingrandimento, affrontando in specifico i seguenti argomenti: il danno miocitario, la composizione dell'interstizio e le cellule che lo infiltrano.

Conferma del danno miocitario

 

Dopo aver identificato la presenza di un infiltrato linfocitario, il passo successivo è la ricerca del danno miocitario. Non è facile riconoscere le lesioni dei miociti (cioè il danno/necrosi) associate a rigetto acuto o distinguerle da altre alterazioni, come ad es. quelle da scarsa fissazione. Il danno miocitario è spesso discreto e lo si apprezza più facilmente osservando la stessa area a differenti livelli. Alcune caratteristiche istologiche del danno miocitario sono costituite da: vacuolizzazione, alone perinucleare, nuclei non circondati da citoplasma, sconfinamento dei linfociti all'interno delle miocellule (che perdono la regolarità dei confini) ed aree in cui i miociti scomparsi sono sostituiti da marcata infiammazione e matrice extracellulare. Altri elementi caratteristici sono l'ipereosinofilia e la picnosi nucleare. Nella revisione della working formulation, anche la miocitolisi e la necrosi coagulativa sono stati accettati come criteri di danno miocitario.

Danno miocitario Danno miocitario Danno miocitario

Altro elemento indicativo di danno miocitario è la modificazione della struttura del sarcomero. Se il disegno miofibrillare è normale, il miocita non è verosimilmente danneggiato; se tale disegno non è più evidente ed il citoplasma si presenta ipereosinofilo e addensato, vi è un'alta probabilità che lo sia. Le colorazioni tricromiche (Masson o Mallory) possono essere di aiuto nell'evidenziare più precocemente il danno miocitario, nella fase in cui le miocellule hanno dimensioni ridotte, colore grigio-bluastro e perdono la normale eosinofilia.

Perché tutte queste alterazioni abbiano il significato di danno legato al rigetto devono essere osservate in prossimità di cellule linfocitarie: se queste sono assenti, le alterazioni sono più probabilmente dovute ad altre cause, come l'insulto ischemico, che può occorrere nelle prime settimane dopo il trapianto.

Per confermare la presenza del danno miocitario, è buona regola esaminare un'area potenzialmente danneggiata a vari livelli del frammento biotico, in quanto l'esame di una sola sezione istologica può indurre ad interpretazioni errate.

Identificazione delle cellule interstiziali

 

Numerose altre cellule possono essere presenti nella biopsia endomiocardica, oltre ai miociti. Le più importanti sono quelle dell'infiltrato cellulare del rigetto miocardico acuto, composto principalmente da linfociti T (CD4+ o CD8+), da un minor numero di macrofagi e da occasionali eosinofili. Nei rigetti moderati o severi, aumentano sensibilmente i linfociti B attivati o natural killer.

Ma non tutti i nuclei evidenziabili nell'interstizio corrispondono a linfociti: si rende quindi necessaria la valutazione ad alto ingrandimento per identificare l'esatta composizione "dell'infiltrato" ed escludere un rigetto cellulare. Altre componenti cellulari dell'interstizio miocardico sono costituite da fibroblasti e miofibroblasti, cellule mesenchimali primitive, cellule dendritiche, mastcellule, cellule endoteliali e periciti; nel miocardio normale, si rinvengono anche sparsi linfociti ed occasionali macrofagi. Nel miocardio, però, solo i linfociti formano in genere degli aggregati.

Altre cellule interstiziali Altre cellule interstiziali Altre cellule interstiziali

Composizione dell'infiltrato infiammatorio

 

Nelle biopsie endomiocardiche dei pazienti trapiantati, è importante identificare le specifiche cellule infiammatorie: ciò è di aiuto sia per capire se l'infiltrato è espressione di un rigetto o di altri processi patologici, sia per definire il grado stesso del rigetto. Il rigetto cellulare acuto è sempre caratterizzato dalla presenza di linfociti T. I linfociti attivati, che sono maggiormente rappresentati nei gradi più elevati di rigetto, hanno un citoplasma più ampio.

In un contesto appropriato, la presenza di un infiltrato infiammatorio misto, con neutrofili ed eosinofili, può essere indicativo di gradi elevati di rigetto (3R). I granulociti neutrofili si riscontrano anche in biopsie miocardiche con necrosi ischemica, lesione che può perdurare anche per diverse settimane dopo il trapianto.

Gli eosinofili, in genere in numero esiguo e distribuiti in modo sparso, compaiono nei gradi moderato (2R) e severo (3R), in associazione con necrosi dei miociti. Poiché queste cellule non si riscontrano quasi mai nel rigetto lieve (1R), la loro presenza deve indurre il sospetto che si abbia a che fare con un rigetto moderato o severo (2R & 3R).

Gli eosinofili nel rigetto Gli eosinofili nel rigetto Gli eosinofili nel rigetto

Gli eosinofili fanno parte anche del quadro delle miocarditi da ipersensibilità da farmaci. In questa patologia, tali cellule sono tipicamente aggregate e costituiscono una cospicua percentuale dell'infiltrato infiammatorio misto, che comprende anche linfociti, plasmacellule e macrofagi. La necrosi miocellulare non è un reperto preminente di tale patologia, anche se è possibile riscontrare focolai di miocitolisi. Gli eosinofili sono caratteristici anche di alcune infezioni parassitarie del miocardio.

Gli eosinofili in altri processi patologici Gli eosinofili in altri processi patologici Gli eosinofili in altri processi patologici

Esame dell'interstizio

 

L'interstizio dovrebbe essere esaminato ad alto ingrandimento per valutarne le componenti cellulari e l'edema. La presenza, nel contesto di un marcato infiltrato, di detriti nucleari o di altro materiale amorfo ("sporco"), basofilo o eosinofilo, è compatibile con danno miocitario o apoptosi cellulare. Nelle fasi precoci dopo il trapianto, tali reperti sono più spesso associati a danno ischemico peri-operatorio; nelle biopsie tardive, sono indubbiamente suggestivi di rigetto.

Interstizio 'sporco' Interstizio 'sporco' Interstizio 'sporco' Interstizio 'sporco' Interstizio 'sporco'

L'edema interstiziale può essere un segno di rigetto anticorpo-mediato. Tuttavia, la dissociazione artefattuale dei miociti, dovuta sia alla manipolazione dei frammenti bioptici che alla loro processazione, può simulare l'edema. Nell'edema vero, i miociti sono separati da matrice eosinofila. Inoltre, nel rigetto anticorpo-mediato, dovrebbero essere presenti anche altri reperti, come la prominenza delle cellule endoteliali dei capillari, macrofagi interstiziali e/o emorragia.

Miocitolisi (da coronaropatia del graft)

Myocytolysis

La vacuolizzazione miocitaria subendocardica, focale o diffusa, e la miocitolisi possono essere indicativi di danno ischemico reversibile. Nella miocitolisi, il citoplasma delle miocellule è chiarificato, i nuclei sono ingranditi e anch'essi chiarificati ed i nucleoli prominenti. Se la lesione è presente in una biopsia endomiocardica effettuata dopo un anno dal trapianto, potrebbe anche essere la spia di una coronaropatia stenosante del graft accelerata.

 
 

Alterazioni delle cellule endoteliali (nel rigetto anticorpo-mediato)

I criteri per la diagnosi di rigetto acuto anticorpo-mediato saranno presentati in un'altra sezione del tutorial. Uno dei reperti che può indurre il sospetto di AMR, osservando a piccolo ingrandimento sezioni colorate con ematossilina-eosina, è la prominenza dei capillari e delle venule che, a maggiore ingrandimento, mostrano cellule endoteliali di aumentate dimensioni e "rigonfie", con nuclei ingranditi ed ipercromici. Tali reperti sono indicativi di AMR e richiedono ulteriori indagini per valutare la presenza di immunoglobuline e complemento.

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  • Si segnala che le informazioni contenute nel sito Web della Society for Cardiovascular Pathology non costituiscono consigli medici o raccomandazioni. Non bisogna quindi basarsi sulle informazioni contenute nei testi, nei messaggi, nei bollettini o negli articoli di queste pagine per sostituire la necessaria consultazione di professionisti qualificati nelle cure sanitarie, al fine di rispondere a personali necessità sanitarie.