Observaciones a gran aumento

Tras examinar la muestra a poco aumento (objetivos de 4x o 10x), el patólogo suele ir a mayor aumento para evaluar las áreas que contienen un infiltrado inflamatorio. Generalmente se utiliza un objetivo de 20x. A este aumento, el elemento principal a investigar es la lesión miocítica en áreas de infiltrados linfocitarios. No es particularmente necesario revisar a mayor aumento las zonas en las que no se han observado alteraciones de los miocitos a poco aumento. En esta parte del tutorial se explica la observación a gran aumento, dirigiéndose específicamente a los siguientes temas: el daño miocítico, identificación celular del infiltrado y los hallazgos intersticiales.

Confirmación de lesión miocítica

 

Después de identificar la presencia de un infiltrado linfocitario, el siguiente paso es buscar lesiones miocítico. No es fácil de reconocer las lesiones de los miocitos (i.e. daño / necrosis) asociadas al rechazo agudo, o distinguirlas de otras alteraciones, tales como por ejemplo las debidas a la mala fijación. El daño miocítico es discreto y se aprecia mejor observando la misma área en secciones de diferentes niveles. Algunas de las características histológicas del daño miocítico consisten en: vacuolización, halo perinuclear, núcleos de miocitos sin citoplasma circundante, invasión del espacio miocítico por parte de los linfocitos ocasionando unos límites citoplasmáticos miocíticos irregulares y desaparición de algunos miocitos reemplazados por una inflamación severa y matriz extracelular. Otros buenos indicadores de daño miocítico son la hipereosinofilia y la picnosis nuclear. En la Formulacion de trabajo revisada (Revisited Working formulation) se aceptaron como criterios de daño miocítico la miocitolisis y necrosis de coagulación del miocito.

Myocyte injury Myocyte injury Myocyte injury

Otro elemento indicativo de daño miocítico es la modificación de la estructura del sarcómero. Si el patrón miofibrilar es normal, el miocito no está dañado. Pero si el patrón miofibrilar ha desaparecido y el citoplasma aparece hipereosinófilo y denso, existe una alta probabilidad de que el miocito esté lesionado. El tricrómico de Masson puede ser útil para poner de relieve los daños del miocito. Las miocélulas dañadas aparecen encogidas y de color gris azulado, perdiendo la habitual eosinofilia observada en miocitos normales.

Todos estos cambios deben acompañarse de la presencia de linfocitos adyacentes. Si los linfocitos no están presentes, la lesión miocítica no es causada por el rechazo celular y por lo tanto sería el resultado de otro proceso, como por ejemplo debido a la lesión por isquemia que se puede ver en las primeras semanas después del trasplante.

Para confirmar la presencia de daño miocítico, es una buena idea examinar la lesión potencial en distintos niveles del fragmento de biopsia, ya que el examen de un solo corte histológico puede dar lugar a interpretaciones erróneas.

Identificación de células intersticiales

 

Además de los miocitos, pueden verse muchas otras células en la biopsia endomiocárdica. Las más importantes son las del infiltrado en el rechazo celular, compuesto principalmente por linfocitos T (CD4 + o CD8 +), un menor número de macrófagos y ocasionales eosinófilos. En el rechazo moderado o grave aumentan significativamente las células B activadas y células asesinas naturales.

No todos los núcleos que se pueden ver en el intersticio representan linfocitos, y por ello la observación a mayor aumento puede ser necesaria para identificar la naturaleza exacta del "infiltrado" para excluir el rechazo celular. Otros componentes celulares del intersticio miocárdico incluyen fibroblastos y miofibroblastos, células mesenquimáticas primitivas, células dendríticas, mastocitos, células endoteliales y pericitos. Linfocitos aislados y ocasionales macrófagos puede verse en el miocardio normal. En general, los linfocitos son las únicas células que se agrupan en el miocardio.

Interstitial cells Interstitial cells Interstitial cells

Naturaleza del infiltrado inflamatorio

 

El tipo de células inflamatorias observadas en las biopsias endomiocárdicas de pacientes trasplantados es importante para distinguir si un infiltrado es expresión de rechazo o por el contrario representa otros procesos. Así mismo también ayuda a determinar el grado de rechazo. El rechazo celular agudo siempre se caracteriza por la presencia de linfocitos (células T). Los linfocitos activados, más prominentes en los grados más graves de rechazo, poseen un citoplasma más amplio.

En un contexto apropiado, la presencia de un infiltrado inflamatorio mixto con neutrófilos y eosinófilos, puede ser indicativo de un grado de rechazo severo (3R). Los neutrófilos también pueden observarse en las biopsias con necrosis isquémica, la cual puede persistir durante varias semanas después del trasplante.

Los eosinófilos aparecen en grados moderado (2R) y grave (3R) de rechazo, en asociación con necrosis de miocitos. Por lo general son escasos y distribuidos de manera dispersa. Ya que estas células no se encuentran casi nunca en el rechazo leve (1R), su presencia debe hacer sospechar de que en realidad pueda tratarse de un rechazo moderado o grave (2R y 3R).

Eosinophils Eosinophils Eosinophils

Los eosinófilos también pueden verse en las miocarditis por hipersensibilidad, frecuentemente relacionadas a agentes farmacológicos. En este escenario, dichas células típicamente constituyen una proporción sustancial del infiltrado mixto y a menudo forman grupos. Este infiltrado inflamatorio también incluye linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Si bien la miocitolisis focal puede verse en la miocarditis por hipersensibilidad, la necrosis miocítica no es una característica importante de este proceso. Los eosinófilos en BEM también pueden verse en infecciones parasitarias del miocardio. Eosinophils Eosinophils Eosinophils

Análisis del intersticio

 

El intersticio se debe examinar a gran aumento para detectar la presencia de restos celulares y edema. La presencia de restos celulares y demás material amorfo ("sucio") basofílico o eosinofílico en el contexto de una infiltración marcada es consistente con daño miocítico y apoptosis celular. En etapas iniciales después del trasplante, estos cambios suelen estar asociados a lesión isquémica peri-trasplante. Sin embargo en biopsias más tardías biopsias, constituyen un hallazgo histológico útil de rechazo.

Dirty Material Dirty Material Dirty Material Dirty Material Dirty Material

El edema intersticial en una BEM de trasplante puede ser un signo de rechazo mediado por anticuerpos. Sin embargo, la separación entre miocitos puede ser debida a la manipulación de las biopsias durante el procesamiento del tejido, y por lo tanto pueden simular el edema. En el edema auténtico, los miocitos están separados por una tenue matriz eosinofílica. Por otra parte, en el rechazo mediado por anticuerpos, deben estar presentes también otros cambios, como la prominencia de las células endoteliales de los capilares, macrófagos intersticiales y/o hemorragia.

Miocitólisis (por enfermedad coronaria del injerto)

Myocytolysis

La vacuolización subendocárdica de miocitos (miocitolisis), focal o difusa, pueden ser indicativo de una lesión isquémica reversible. La miocitolisis es un espacio claro (carente de tinción) del sarcoplasma, acompañado de aumento nuclear y de nucléolo prominente. Si esta lesión está presente en una biopsia endomiocárdica realizada al cabo de un año o más del trasplante, podría estar indicando una estenosis acelerada de las arterias coronarias, la cual se produce en los corazones trasplantados.

Cambios en las células endoteliales (en RMA)

Los criterios para el diagnóstico de rechazo agudo mediado por anticuerpos es expuesto en otra sección del tutorial. Observando a poco aumento las secciones teñidas con hematoxilina-eosina, uno de los hallazgos que pueden inducir a la sospecha de RMA, es la prominencia de los capilares y vénulas. A mayor aumento, en el RMA, las células endoteliales aparecen prominentes ("hinchadas"), con núcleos agrandados e hipercromáticos. Estos hallazgos sugieren RMA y requieren investigación adicional para evaluar la presencia de inmunoglobulinas y complemento.

  • Pasar a rechazo.
  • Vuelta a observación a poco aumento.
  • El informe de patología debe ser conciso y estandarizado para transmitir eficientemente la información pertinente al profesional encargado (por lo general al cardiólogo). Un diagnóstico completo, además de la presencia o ausencia de rechazo, debe incluir el número de muestras analizadas, el número de fragmentos con lesiones de rechazo, la presencia de lesiones Quilty, así como cambios morfológicos relacionados con infección o con lesiones isquémicas.