Observation à faible grossissement

Cette section du tutoriel vous guide à travers les observations à faible grossissement (de 2x à 10x) de la cellularité, de l'interstitium, des myocytes et de la vascularisation.

Interprétabilité de la biopsie

adequacy Au faible grossissement, il faut d'abord s'assurer qu'il existe suffisamment de myocarde pour évaluer le rejet cellulaire. Comme de nombreux patients transplantés cardiaques subissent des biopsies multiples et itératives, une partie ou la totalité des prélèvements biopsiques peut intéresser un site biopsique antérieur. On peut alors observer un thrombus organisé, un tissu de granulation, ou des zones de fibrose avec des myocytes absents ou désorganisés. Un prélèvement est jugé interprétable, s'il comprend au moins 3 biopsies et que chaque biopsie soit constituée par au moins 50% de myocarde non modifié par une biopsie antérieure. On doit également signaler la présence de tissu non-myocardique (feuillet valvulaire, cordage, tissu adipeux, etc.).

Cellularité globale de la biopsie

 

Après avoir déterminé l'interprétabilité de la biopsie, les principaux objectifs de l'examen à faible grossissement sont de : 1) noter les cellules dont le nombre est augmenté sur la biopsie ; 2) déterminer la localisation et l'aspect de d'infiltrat cellulaire; 3) avoir une idée globale de l'abondance de l'infiltrat inflammatoire et 4) identifier les zones d'hypercellularité à observer au fort grossissement. Les lésions histologiques de rejet aigu cellulaire n'étant pas homogènes, le survol du prélèvement à faible grossissement permet de sélectionner les zones les plus atteintes. L'examen de celui-ci sur plusieurs niveaux de coupes est indispensable pour un apporter un diagnostic précis.

focal infiltrate mild diffuse infiltrate heavy diffuse infiltrate

L'augmentation de la cellularité dans la biopsie myocardique est en général facilement identifiable. L'infiltrat cellulaire peut être focal ou diffus. A faible grossissement, il est en général possible de déterminer si l'infiltrat est périvasculaire ou interstitiel entre les myocytes (périmyocytaire) donnant un aspect typique « en grillage ». Cette distinction est parfois subjective comme le sont d'autres caractéristiques morphologiques.

Perimyocytic infiltrate Perimyocytic infiltrate Perimyocytic infiltrate

La localisation de l'infiltrat et sa relation avec les myocytes peut orienter vers la pathologie sous-jacente. Les infiltrats lymphocytaires du rejet aigu cellulaire (ACR) sont situés autour des cardiomyocytes (périmyocytaires) ou autour des petites artérioles (périvasculaires). Si l'infiltrat est localisé majoritairement dans l'endocarde ou le tissu fibreux, d'autres étiologies comme une lésion ischémique, un effet Quilty ou un site de prise biopsique antérieure doivent être envisagés. Des infiltrats lymphocytaires peuvent siéger au sein de l'endocarde en surface ou à proximité de la surface, avec une disposition en bande. Ils peuvent être difficiles de les distinguer d'un effet Quilty dans la mesure où ils peuvent se voir en association avec un infiltrat périmyocytaire dans les grades les plus élevés de rejet cellulaire aigu.

Surface endocardial infiltrate Surface endocardial infiltrate Surface endocardial infiltrate

De volumineux amas nodulaires de lymphocytes se distribuant le long de l'endocarde sont typiques de l'effet « Quilty ». Pour interpréter correctement les aspects d'effet « Quilty » de localisation myocardique isolée ou associée à une localisation endocardique, l'examen au faible grossissement de ces infiltrats lymphocytaires denses va permettre d'objectiver une zone d'interface assez nette, avec refoulement en périphérie des myocytes adjacents. Tous les infiltrats lymphocytaires périmyocytaires doivent être observés à fort grossissement pour rechercher des lésions myocytaires.

Myocytes

 

L'identification de «lésions myocytaires» nécessite un examen attentif de la biopsie endomyocardique pour identifier un large spectre de lésions allant de la mort cellulaire à des anomalies dégénératives plus subtiles. La plupart de ces changements doivent être analysés à fort grossissement pour garantir un diagnostic. L'observation fortuite de lésion myocytaire, vue à faible grossissement, comprend l'empiètement des cardiomyocytes par des cellules inflammatoires ou leur net recouvrement. L'infiltration des myocytes par les cellules inflammatoires rend leurs limites irrégulières et entraine une distorsion de l'architecture myocardique normale. En pratique, des cellules inflammatoires proches ou se superposant à des myocytes sont des signes très utiles appelant à un examen plus attentif. Il faut faire attention à ne pas évaluer les relations entre lymphocytes et myocytes dans des zones d'artéfact d'écrasement par le bioptome.

Low power view of myocyte injury Low power view of myocyte injury Low power view of myocyte injury

Occasionnellement, des lésions ischémiques (péri-opératoires ou par ischémie tardive dans un contexte de vasculopathie d'allogreffe) sont responsables de foyers de nécrose de coagulation de cardiomyocytes. Les petits foyers seront difficiles à distinguer d'un rejet aigu cellulaire à faible grossissement. Les plus gros foyers seront plus évidents à identifier car présentant de la nécrose de coagulation, ponctuée typiquement de myocytes dépourvus de noyaux et un degré variable de résorption cardiomyocytaire. Quelles que soient leurs tailles, les foyers ischémiques sont souvent accompagnés de macrophages, de lymphocytes et rarement de polynucléaires neutrophiles. Dans certains cas, ces zones peuvent être de forme stellaire et bien démarquées du myocarde adjacent. La coloration au trichrome de Masson peut permettre de mettre en évidence les myocytes nécrotiques en les colorant en violet.

Trichrome staining Perimyocytic infiltrate Perimyocytic infiltrate

Les myocytes vacuolisés peuvent être le reflet d'une cytolyse myocytaire secondaire à une ischémie chronique. Cependant, des artéfacts de bande de contraction, particulièrement visibles dans les myocytes coupés perpendiculairement, peuvent mimer la cytolyse myocytaire. L'observation à faible grossissement d'un aspect en « damier », alternant des myocytes coupés de façon aléatoire au niveau des bandes de contraction, alternant zones claires d'apparence lytique doit attirer l'attention et suggérer le diagnostic d'ischémie chronique.

Interstitium

 

En dehors de la majoration de la cellularité interstitielle (voir plus haut), les autres lésions de l'interstitium visibles au faible grossissement sont principalement l'œdème et la fibrose. L'œdème est présent en cas de rejet cellulaire aigu sévère (Grade 3R), d'insuffisance cardiaque et/ou de lésions vasculaires par rejet humoral. L'interstitium a un aspect pâle, basophile, discrètement « bulleux », bien visible au niveau des espaces périvasculaires ou périmyocytaires. Dans ce cas, il est opportun d'évaluer la microvascularisation au fort grossissement pour rechercher des signes de rejet humoral. L'œdème doit être distingué des espaces artéfactuels entre les myocytes, induits par la prise biopsique ou la technique. Ces artéfacts, de taille variable, sont vides, dépourvus de matrice extra-cellulaire (présente dans l'œdème).

Edema Edema Edema

Artificial clearing Artificial clearing Artificial clearing

L'augmentation du tissu fibreux interstitiel se voit le plus souvent sous la forme de larges zones de fibrose de remplacement dans les zones de disparition de myocytes. Ces lésions sont souvent liées à la localisation de la biopsie au sein ou à proximité d'une zone de prise biopsique antérieure. Les aspects spécifiques de lésions du site de prise biopsique sont discutés plus loin. Une cicatrice secondaire à une ischémie myocardique chronique et/ou traitée peut être difficile à distinguer d'une cicatrice de prise biopsique antérieure. L'observation à faible grossissement d'une cicatrice de forme stellaire doit inciter à rechercher au fort grossissement d'autres signes d'ischémie chronique. Quoi qu'il en soit, la fibrose interstitielle n'est pas un signe de rejet aigu cellulaire.

Fibrosis Fibrosis Fibrosis

Présence de vaisseaux

 

La preuve d'une vasculopathie d'allogreffe cardiaque peut rarement être établie sur une biopsie endomyocardique et peut être facilement confondue avec un téléscopage artéfactuel des vaisseaux sanguins. La présence de vaisseaux de gros calibre, notamment s'ils sont associés à du tissu adipeux ou nerveux, doit inciter à rechercher une perforationà fort grossissement. Les modifications pathologiques des vaisseaux sont mieux visibles au fort grossissement.

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