Osservazione a piccolo ingrandimento

Questa parte del tutorial ti guiderà nell'osservazione a piccolo ingrandimento (da 2x a 10x) della cellularità, dell'interstizio, dei miociti e dei vasi.

Adeguatezza della biopsia

adequacy Il primo parametro da verificare a piccolo ingrandimento è se il miocardio è adeguatamente rappresentato per poter valutare il rigetto cellulare. Infatti, poiché molti pazienti trapiantati sono sottoposti a ripetuti controlli bioptici, può accadere che una parte o tutto il tessuto presente in un prelievo bioptico sia costituito da una sede di precedente biopsia. Se si rileva materiale trombotico organizzato, tessuto di granulazione o aree di fibrosi, con miociti assenti o distribuiti in modo disorganizzato, è probabile che si tratti di un precedente sito bioptico. Perché una biopsia possa essere considerata adeguata, dovrebbero essere presenti almeno 3 frammenti bioptici, ciascuno dei quali contenga miocardio non alterato da un precedente sito bioptico nel 50% della superficie. Dovrebbe anche essere segnalata l'eventuale presenza di tessuti diversi dal miocardio (lembi valvolari, corde tendinee, tessuto adiposo, ecc.).

Cellularità complessiva della biopsia

 

Dopo aver stabilito che la biopsia è adeguata, gli altri obiettivi principali sono: 1) rilevare la presenza di un'aumentata cellularità nei campioni; 2) definire la localizzazione ed il pattern di distribuzione degli infiltrati cellulari; 3) farsi un'idea generale sulla quantità dell'infiltrato infiammatorio e 4) identificare le specifiche aree con aumentata cellularità, da andare a valutare a maggiore ingrandimento. Poiché infatti le alterazioni istologiche del rigetto cellulare non sono distribuite in modo uniforme, uno sguardo generale d'insieme a piccolo ingrandimento è di aiuto per selezionare le aree maggiormente compromesse. Esaminare il tessuto a livelli differenti è decisivo per l'accuratezza diagnostica.

focal infiltrate mild diffuse infiltrate heavy diffuse infiltrate

E' in genere agevole identificare nella BEM le aree di aumentata cellularità. Il pattern di distribuzione degli infiltrati cellulari può essere focale o diffuso. Normalmente, è possibile valutare, a piccolo ingrandimento, se l'infiammazione è distribuita in sede perivascolare o attorno ai miociti (perimiocitaria) con il tipico pattern a "rete". Tale distinzione è talora soggettiva, come accade per molte altre caratteristiche morfologiche.

Perimyocytic infiltrate Perimyocytic infiltrate Perimyocytic infiltrate

La localizzazione degli infiltrati e il rapporto che questi contraggono con i miociti possono suggerire il tipo di patologia sottostante. Nel rigetto acuto cellulo-mediato (ACR), gli infiltrati linfocitari si distribuiscono intorno ai cardiomiociti (perimiocitari) o alle piccole arteriole (perivascolari). Se l'infiltrato è localizzato principalmente nel subendocardio o nel contesto di tessuto fibroso, bisognerebbe prendere in considerazione eziologie alternative, quali il danno ischemico, le lesioni Quilty o i precedenti siti bioptici. Può accadere che alcuni infiltrati linfocitari si distribuiscano, con una modalità lineare, lungo la superficie endocardica o vicino ad essa: in questi casi, sono difficilmente distinguibili da un effetto Quilty e compaiono in genere nei gradi più elevati di rigetto, in associazione con infiltrati perimiocitari.

Surface endocardial infiltrate Surface endocardial infiltrate Surface endocardial infiltrate

Ampi aggregati nodulari di linfociti distribuiti lungo l'endocardio sono tipici degli effetti "Quilty". Per quanto riguarda le lesioni Quilty intramiocardiche o quelle che dall'endocardio si estendono all'interno del miocardio, gli aspetti che a piccolo ingrandimento possono suggerirne la corretta interpretazione sono rappresentati da infiltrati linfocitari compatti, con margini espansivi e relativamente ben demarcati dagli adiacenti miociti. Tutti gli infiltrati perimiocitari dovrebbero comunque essere valutati a più alto ingrandimento, per verificare l'eventuale presenza di danno miocitario.

Miociti

 

Identificare il "danno miocitario" nella BEM è a volte un compito impegnativo, perchè questo quadro comprende un ampio spettro di alterazioni, che va dalla morte cellulare ad alterazioni degenerative appena percepibili. Per garantirne l'accurata diagnosi, la maggior parte di queste alterazioni deve essere attentamente valutata a forte ingrandimento.

Un aspetto incontrovertibile di danno miocitario a piccolo ingrandimento è rappresentato dall'aggressione dei miociti da parte delle cellule infiammatorie: si può giungere ad immagini di franca sovrapposizione dei due tipi di cellule, con perdita della regolarità del contorno delle miocellule e distorsione della normale architettura miocardica. In pratica, la presenza di cellule infiammatorie all'interno dei miociti o in stretto rapporto spaziale con essi deve indurre ad approfondire la valutazione istologica. Massima cautela dovrebbe inoltre essere impiegata nel valutare la relazione fra linfociti e miociti nelle aree sede di artefatti da stiramento praticati dal biotomo.

Low power view of myocyte injury Low power view of myocyte injury Low power view of myocyte injury

Il danno ischemico (perioperatorio o da ischemia tardiva secondaria a vasculopatia del graft) può occasionalmente indurre la formazione di focolai di necrosi coagulativa dei cardiomiociti: i focolai di piccole dimensioni che coinvolgono pochi miociti possono essere indistinguibili, a piccolo ingrandimento, da quelli presenti nel ACR; i focolai più ampi vengono riconosciuti senza difficoltà, sulla base del tipico aspetto della necrosi coagulativa, caratterizzata da miociti privi di nucleo e da vari gradi di riassorbimento delle miocellule. Indipendentemente dalla dimensione, i focolai ischemici sono spesso circondati da uno scarso numero di macrofagi e linfociti e da più rari neutrofili. In alcuni casi, queste lesioni sono stellariformi e nettamente demarcate dal miocardio circostante. La colorazione tricromica può far risaltare ulteriormente i miociti necrotici, colorandoli in rosso porpora.

Trichrome staining Perimyocytic infiltrate Perimyocytic infiltrate

Miociti vacuolizzati possono essere riscontrati anche in presenza di miocitolisi secondaria ad ischemia cronica. Anche gli artefatti a bande di contrazione possono mimare le lesioni miocitolitiche, soprattutto quando le miocellule sono tagliate trasversalmente. Quando, ad un'attenta valutazione a piccolo ingrandimento, si individua un pattern miocitario a "scacchiera", costituito dall'alternanza di aree con elementi contrattili addensati e di aree chiare con lisi miofibrillare, dovrebbe scattare il sospetto di un'ischemia cronica.

Interstizio

 

Oltre all'incremento della cellularità, che abbiamo già discusso, le altre principali alterazioni dell'interstizio miocardico che possono essere individuate a piccolo ingrandimento sono costituite dall'edema e dalla fibrosi. L'edema è in genere presente nei quadri di ACR severo (Grado 3R), di scompenso cardiaco e/o di danno vascolare da rigetto anticorpo-mediato. L'interstizio appare pallido e basofilo, sia in sede perivascolare che perimiocitaria. In questi casi, è opportuno andare a valutare il microcircolo ad alto ingrandimento, per escludere alterazioni da rigetto anticorpo-mediato. L'edema non va confuso con eventuali alterazioni artefattuali causate dalla procedura bioptica o dalla processazione: gli artefatti sono costituiti da spazi otticamente vuoti fra i miociti, di dimensioni piccole o ampie, privi di matrice extracellulare (presente invece nell'edema).

Edema Edema Edema

Artificial clearing Artificial clearing Artificial clearing

L'incremento del tessuto fibroso interstiziale si presenta generalmente sotto forma di estese aree di fibrosi sostitutiva con perdita dei miociti. Queste lesioni sono spesso legate a biopsie effettuate nel contesto o in stretta prossimità di precedenti siti bioptici. Le alterazioni istologiche caratteristiche dei siti bioptici saranno trattate altrove. Poiché può risultare problematico distinguere una sede di precedente biopsia da aree cicatriziali dovute ad ischemia miocardica cronica e/o guarita, se a piccolo ingrandimento sono evidenti lesioni cicatriziali stellariformi, bisogna ricercare a maggiore ingrandimento ulteriori aspetti di ischemia cronica. La fibrosi interstiziale comunque, al di là dei reperti descritti, non è una caratteristica del ACR.

Fibrosis Fibrosis Fibrosis

Vasi

 

Anche a livello bioptico è possibile riscontrare alterazioni correlate alla vasculopatia del graft, che talora vengono confuse con il cd. effetto telescopico dei vasi sanguigni. di natura artefattuale. Se sono presenti vasi di maggiori dimensioni, soprattutto se accompagnati da tessuto adiposo o nervoso, si dovrebbe valutare la presenza di un'eventuale perforazione a maggiore ingrandimento. Le alterazioni patologiche vascolari sono più accuratamente valutabili ad alto ingrandimento.

  • Vai all' osservazione ad alto ingrandimento.
  • Torna alla gradazione del rigetto.
  • Si segnala che le informazioni contenute nel sito Web della Society for Cardiovascular Pathology non costituiscono consigli medici o raccomandazioni. Non bisogna quindi basarsi sulle informazioni contenute nei testi, nei messaggi, nei bollettini o negli articoli di queste pagine per sostituire la necessaria consultazione di professionisti qualificati nelle cure sanitarie, al fine di rispondere a personali necessità sanitarie.