Observación a poco aumento

Esta sección del tutorial le guiará a través de las observaciones a poco aumento (de 2x a 10x). Se tratarán temas como la celularidad, el intersticio, los miocitos y la vasculatura.

Adecuación de la biopsia

adequacy La primera observación a poco aumento es para asegurar que la muestra incluye una cantidad adecuada de miocardio para la evaluación del rechazo celular. Debido a que muchos pacientes con trasplante de corazón son sometidos a múltiples biopsias repetidas, parte o la totalidad de una pieza de biopsia puede consistir en cambios de sitio de biopsia previa. Si se observa material trombótico, tejido de granulación o áreas de fibrosis con miocitos ausentes o distribuidos de una manera desordenada, lo más probable es que ésta sea un una zona de biopsia previa. Consideraremos una biopsia adecuada la que incluya al menos 3 fragmentos de biopsia, cada uno de los cuales contenga miocardio no alterado por lesiones de sitio previo de biopsia en el 50% de la superficie. También debería ser notificada la presencia de otros tejidos no miocárdicos (valvas de válvula, cuerdas tendinosas, tejido adiposo, etc...).

Consideraciones generales de celularidad de la biopsia

 

Una vez establecido que la biopsia es adecuada, los demás objetivos a poco aumento son: 1) Detectar incrementos de celularidad en las muestras, 2) Definir el patrón y la distribución de los infiltrados celulares, 3) Hacerse una idea general del grado de inflamación y 4) Identificar las áreas con incremento de celularidad y evaluarlas a mayor aumento. Ya que las alteraciones histológicas de rechazo celular no están distribuidas de manera uniforme, una observación general del conjunto a poco aumento es útil para seleccionar las zonas más afectadas. El examen del tejido a diferentes niveles es crucial para la precisión diagnóstica.

focal infiltrate mild diffuse infiltrate heavy diffuse infiltrate

El aumento de celularidad en BEM es, por lo general, fácil de identificar. El patrón de distribución de los infiltrados celulares puede ser focal o difuso. Normalmente es posible evaluar a bajo aumento si la inflamación se distribuye alrededor de pequeños vasos (perivascular) o alrededor de los miocitos (perimiocítica) con el típico patrón de "red metálica de gallinero". Esta distinción, como muchas otras características morfológicas, es a veces subjetiva.

Perimyocytic infiltrate Perimyocytic infiltrate Perimyocytic infiltrate

La localización de los infiltrados y su relación con los miocitos suelen indicar el tipo de patología subyacente. En rechazo celular agudo (RCA), el infiltrado linfocitario se distribuye alrededor de los cardiomiocitos (perimiocítico) o pequeñas arteriolas (perivascular). Si la infiltración se localiza principalmente en el subendocardio o en el contexto de tejido fibroso, se debe considerar etiologías alternativas tales como el daño isquémico, infiltrados Quilty o lesiones de sitio previo de biopsia. En ocasiones, los infiltrados linfocitarios se distribuyen de modo lineal a lo largo de la superficie del endocardio o cerca de él. En casos de rechazo en que estos infiltrados aparecen aislados son difíciles de distinguir de un efecto Quilty. No obstante si ocurren en grados más severos de rechazo se asocian a infiltrados perimiocíticos.

Surface endocardial infiltrate Surface endocardial infiltrate Surface endocardial infiltrate

Los agregados nodulares prominentes de linfocitos en el endocardio son típicos de los efectos "Quilty". En cuanto a las lesiones Quilty intramiocárdicas o las que se extienden desde el endocardio hacia el miocardio deben ser evaluadas a poco aumento para una interpretación adecuada, representada por infiltrados linfocitarios densos, con márgenes expansivos y relativamente bien delimitados de los miocitos adyacentes. Todas los infiltrados linfocitarios perimiocíticos deben ser evaluados a mayor aumento para comprobar si hay daño miocítico.

Los miocitos

 

Identificar el "daño miocítico " en la BEM es a veces una tarea difícil, porque este concepto abarca un amplio espectro de trastornos, que van desde la muerte celular a cambios degenerativos apenas perceptibles. Para asegurar el diagnóstico preciso, la mayoría de estas alteraciones deben evaluarse cuidadosamente a gran aumento.

A poco aumento, la evidencia de daño miocítico está representado por la invasión del espacio miocítico por células inflamatorios, o bien por una clara sobreposición de los linfocitos sobre los miocitos. Las células inflamatorias causan la pérdida de la regularidad del contorno del miocito y la distorsión de la arquitectura normal del miocardio. En la práctica, la presencia de células inflamatorias dentro de los miocitos son biomarcadores muy útiles que implican una examinación más profunda de la lesión. Debe tenerse cuidado al evaluar la relación entre linfocitos y miocitos en el artefacto de aplastamiento del biotomo.

Low power view of myocyte injury Low power view of myocyte injury Low power view of myocyte injury

En ocasiones el daño isquémico (perioperatorio o isquemia tardía secundaria a la vasculopatía de injerto) puede inducir necrosis coagulativa focal de los cardiomiocitos. A poco aumento, focos que incluyen pocos miocitos pueden ser difíciles de distinguir de lesiones de RCA. Los focos más amplios son reconocidos sin dificultad, debido a la apariencia típica de la necrosis coagulativa, caracterizado por miocitos sin núcleo y de grados de reabsorción variable del miocito. Independientemente del tamaño, los focos isquémicos están a menudo rodeados por un pequeño número de macrófagos y linfocitos y raramente por neutrófilos. En algunos casos, estas lesiones tienen forma estrellada y están bien delimitadas del miocardio circundante. La tinción de tricrómico resalta la necrosis de miocitos, dándoles un color púrpura.

Trichrome staining Perimyocytic infiltrate Perimyocytic infiltrate

La presencia de miocitos vacuolados refleja la miocitolisis secundaria a isquemia crónica. El artefacto de bandas de contracción puede simular miocitolisis, especialmente en los miocitos cortados transversalmente. Cuando en una evaluación cuidadosa a poco aumento, detectamos un patrón miocítico en "tablero de ajedrez", formado por la alternancia de zonas densas con elementos contraídos, y otras zonas hiperlucentes, de apariencia lítica, debemos sospechar de isquemia crónica.

Intersticio

 

Además del incremento de celularidad, ya discutida, otras alteraciones importantes en el intersticio del miocardio que pueden identificarse a poco aumento son fundamentalmente el edema y la fibrosis. El edema por lo general está presente en casos de RCA grave (grado 3R), insuficiencia cardiaca y/o daño vascular debido a rechazo mediado por anticuerpos. En casos de edema, el intersticio adquiere un aspecto basófilo pálido, evidente en los espacios perivasculares y/o perimiocíticos. En estos casos, es conveniente evaluar la microcirculación a gran aumento para descartar alteraciones de rechazo mediado por anticuerpos. El edema no debe ser confundido con alteraciones artefactuales causadas por el procedimiento de la biopsia o en el procesamiento. Estos artefactos están constituidos por espacios ópticamente vacíos, pequeños o grandes, entre los miocitos, pero desprovistos de la matriz extracelular presente en el edema.

Edema Edema Edema

Artificial clearing Artificial clearing Artificial clearing

El aumento en el tejido fibroso intersticial es a menudo en forma de extensas áreas de fibrosis que reemplazan la pérdida de miocitos. Estas lesiones suelen estar relacionadas con biopsias previas realizadas directamente en estas zonas o adyacentes a ellas (sitios de biopsia previa). Las características histológicas de los sitios de la biopsia previa son tratadas en otro lugar del tutorial. Puede ser problemático distinguir los sitios de biopsia previa de cicatrices debido a la isquemia miocárdica crónica. Cicatrices de forma estrellada a bajo aumento obligan a un estudio a mayor aumento para evaluar otros aspectos de isquemia crónica. Sea como fuera, la fibrosis intersticial no es una característica de RCA.

Fibrosis Fibrosis Fibrosis

Presencia de vasculatura

 

La evidencia de la vasculopatía del injerto cardiaco raramente se observa en la BEM y se puede confundir fácilmente con el efecto telescópico de naturaleza artefactual de los vasos sanguíneos. La presencia de vasos de gran tamaño, sobre todo si van acompañados por el tejido adiposo o nervioso, obliga a una evaluación a mayor aumento para descartar la presencia de una posible perforación. Los cambios patológicos vasculares son evaluados con mayor precisión a gran aumento.

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  • El informe de patología debe ser conciso y estandarizado para transmitir eficientemente la información pertinente al profesional encargado (por lo general al cardiólogo). Un diagnóstico completo, además de la presencia o ausencia de rechazo, debe incluir el número de muestras analizadas, el número de fragmentos con lesiones de rechazo, la presencia de lesiones Quilty, así como cambios morfológicos relacionados con infección o con lesiones isquémicas.