Гистологические находки при отсутствие реакции отторжения

Этот раздел руководства будет определять количество гистологических находок при отсутствии реакции отторжения и выводы, которые можно сделать в этих биопсиях. Некоторые из этих результатов являются общими, а некоторые из них чрезвычайно редки. Многие из этих выводов можно легко спутать с реакцией отторжения, и важно, чтобы этих ошибок не происходило.

Эффект Quilty

 

Эндомиокардиальные биопсии у ~ 50% пациентов с сердечной аллотрансплантатов могу иметь очаговую, плотную коллекцию лимфоцитов эндокарда которая может распространяться на соседние области миокарда. Эти общие изменения называются Quilty эффект (ранее Quilty поражения, названный в честь первого пациента, у которого они были описаны). Эти очаги состоят из смеси В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов, а иногда и дендритных клеток. Также иногда можно отметить малые сосудистые каналы (капилляры), в некоторых воспалительных инфильтратах.

Quilty effect Quilty effect Quilty effect

Патогенез Quilty эффекта не известен, но гипотезы включают иммуносупрессивный режим на основе циклоспорина на, идеосинкразивный ответ на циклоспорин А, и сопутствующую вирусную инфекцию Эпштейна-Барр. Quilty эффект не наблюдается в сердце у пациентов, которые получали циклоспорин для других органов трансплантации(например, почек, печени). Многие ученые исследовали взаимосвязь между эффектом Quilty и степенью клеточного отторжения, вирусной инфекцией, AMR, и/или развитием васкулопатии трансплантата. Исследования и поддерживают и опровергают связь с этими находками делая эту область открытой . В целом, не существует консенсуса о связи между Quilty эффект и ключевыми гистопатологическими данными .

Quilty effect Quilty effect Quilty effect

Quilty эффект может быть только в эндокарде, или он может распространиться на соседние области миокарда. Некоторые крупные эффекты Quilty распространяются среди основных миоцитов и в результате появляется пери-Quilty миоцитарное повреждение. Этот имитатор реакции отторжения считается частой этиологией ISHLT-1990 2-й степени отторжения. В этом случае отличие от острого клеточного отторжения должны быть сделаны. Это может потребовать нескольких дополнительных секций чтобы установить, что имеется компонент эндокарда (хотя острое клеточное отторжение также может иметь распространение на эндокард ). Если эти изменения присутствуют, мелкие сосуды или капилляры в воспалительном инфильтрате могут быть очень полезным для признания Quilty эффекта. Кроме того, строма среди миоцитов в Quilty эффект может оказаться более волокнистой.

В некоторых случаях, определение лимфоцитов иммунопероксидазным анализом может быть необходимо, в этом случае Quilty очаг будет иметь наличие B и Т-лимфоцитов и макрофагов, в отличие от острого клеточного отторжения, в котором Т-клетки преобладают, CD21 окраска также может быть использована. Это сильный положительный маркер для Quilty эффект. Отрицательное CD21 окрашивание не является прогностически значимым.

Если Quilty эффект проявляется и в других частях биопсии, может быть более вероятно, что очаг воспаления в миокарде также Quilty , хотя реакция острого клеточного отторжения не может быть полностью исключена. После заживления Quilty эффекта остаются небольшие рубцы. Рубц с Quilty как правило, имеют больше линейных границ, в отличие от рубцов от предыдущих биопсий, которые являются более неравномерными.

Ишемическое повреждение

 

Ишемическое повреждение (в результате пересадки), как правило, отмечается в биопсиях взятых в течение первых 6 недель после пересадки, но может присутствовать до 3-х месяцев. Этот процесс бывает быть трудно отличить от острого клеточного отторжения. В связи с ишемией сердца, при пересадке сердца донора к реципиенту, некоторое количесто миоцитов пргибнет. Погибшие миоциты, как правило, располагаются вместе, островками большими или маленькими). В начальной биопсии, изменения миоцитов могут быть очень поверхностным и только заметна эозинофилия цитоплазмы и видны безъядерные клетки. Погибшие миоциты будут очень сильно окрашиваться C4d (иммуногистохимически или методом иммунофлюоресценции). Это не следует путать с реакцией отторжения вызванной антителами. Поврежденые миоциты можно увидеть, но ярко выражено отсутствие лимфоцитарного инфильтрата. Из-за сильной иммуносупрессии, воспаление может не наблюдаться на ранних стадиях процесса.

Early to mid ischemic injury Ischemic injury Ischemic injury Ischemic injury Ischemic injury Ischemic injury Ischemic injury Ischemic injury

В общем, максимальная воспалительная реакция присутствует 2-4 недели после пересадки. Это в первую очередь ответ опосредованный макрофагами.Воспаление может быть обширным и связанно с поражением миоцитов. Ключевой особенностью для отличия его от острого клеточного отторжения является смешанная воспалительная реакция, а не только лимфоцитарний инфильтрат. Ишемическое повреждение также может иметь "грязный" интерстициальный фон. Когда есть признаки как острого, так и ишемического повреждения в одной и той же биопсии, делая различие затруднительным.

Это очень распространенная ошибка в связи с двойным процессом, но так как большинство пациентов возвращаются на повторную биопсию в течение недели или двух, необходимо быть осторожным. После первого месяца, большинство ишемических повреждений выглядит как типичный разрешающийся небольшой инфаркт с пигментированными макрофагами, рыхлой соединительной тканью и региональной потерей миоцитов. Это не так легко спутать с острым клеточным отторжением, но это трудно отличить от предыдущего места биопсии.

Late ischemic injury Ischemic injury Ischemic injury Ischemic injury Ischemic injury Ischemic injury

Гистологические изменения на месте биопсии и тромбы

 

Благодаря архитектуре правого желудочка, часто биотом попадает в место от предыдущей биопсии и это должно быть отмечено. Гистологические изменения на предыдущем месте биопсии варьируются в зависимости от интервала между текущей и предыдущей биопсией. Самая последняя биопсия может привести к фокальному эндомиокардиальному дефекту с отложением фибрина или организации тромба и некоторых воспалительных клеток (макрофагов, Т-и В-клеток). На репаративной стадии, он может состоять из грануляционной ткани, и в конечном итоге место повреждения эндокарда будет видно. Миоциты, прилегающие к этому участку будут иметь дезорганизацию и / или нерегулярные гипертрофию. Это может проявляться как десинхронизация миоцитов. В ситуациях, в которых пациенты подвергаются многократной эндомиокардиальной биопсии, таких как трансплантации сердца, то вероятность получения места предыдущей биопсии, как сообщается, варьируются от одного до семи случаев почти в 70% биопсий.

Biopsy site changes Biopsy site change Biopsy site Biopsy site Biopsy site Biopsy site Thrombus Thrombus Thrombus and fibrosis

Воспаление в области изменения биопсии сайт не является реакцией острого клеточного отторжения и не должна быть классифицирована как таковая по степени. Таким образом, биопсия не отражает степень отторжения (0R), т.к имеются поля воспаления, связанные с предыдущей биопсией.

 
 

Внутрисосудистые лимфоциты

 

У некоторых больных, отмечается заполнение лимфатических каналов лимфоцитами. Этиология этого неизвестна. Этот факт не связан с реакцией острого клеточного отторжения. Жировая ткань и клетки мезотелия.

 
Biopsy site Biopsy site Biopsy site
 
 
 

Жировая ткань и клетки мезотелия

 
fat and nerve

Жировая ткань является нормальным, незначительным компонентом миокарда, часто находящимися рядом с большими артериолами. Иногда большое количество адипоцитов, или откровенный жировой ткани наблюдается в биотатах. Часто, они имеют небольшие порции некомпактного миокарда. Эти выборки взяты из свободной стенки правого желудочка и, они не пригодны для оценки острого отторжения в силу своего нахождения. Иногда наличие жировой ткани является более зловещим. При наличии полосок мезотелия либо с жировой тканью или отдельно в блоке, или когда маленькие нервы заметны в жировой ткани, это говорит о том что ткань получена из эпикарда. Это означает перфорацию правого желудочка и лечащий врач должен быть срочно информирован об этом факте в связи с риском значительного гемоперикарда. У большинства пациентов перикард присоединен к сердцу, в результате чего риск фатального гемоперикард значительно снижается по сравнению с аналогичным случаем у пациента с непересаженным сердцем.

 
 
 

Кальцификаця миоцитов

Calcifications

Кальцификаця миоцитов является чрезвычайно редкой находкой при пересадке сердца.Этиологией считается перходящая гиперкальциемии во время проведения мероприятия трансплантации с метастатическим обызвествленим миоцитов. Это можно наблюдать и в местах предыдущих биопсии. Кальцификация, скорее всего, происходят в обстановке острой или хронической почечной недостаточности. Гистологически это выглядит как кальцификация миоцитов либо индивидуально, либо в группах. Увеличение фиброза может произойти в этих местах, а воспаление не является типичным. Несмотря на то что обширная сердечная кальцификация может отрицательно повлиять на функцию сердца, это не связанно с реакцией острого клеточного отторжения.

 
 

Рецидив заболевания

Некоторые патологические процессы, которые приводят к сердечной недостаточности, как сообщается, повторятся в пересаженном сердце. Они включают саркоидоз, миокардит, амилоидоз, болезнь Шагаса и другие различные заболевания. Патолог должен знать любую из причин, почему пациенту было пересажено сердце и быть в курсе рецидива этих заболеваний. Саркоидоз и миокардит может быть особенно похож на реакцию острого клеточного отторжения.

 
 

Инфекция

Очень редко выявляется инфекция в эндомиокардиальной биопсии, несмотря на то, что реципиенты находятся при повышенном риске инфекции из-за иммуносупрессии. Цитомегаловирус (CMV), может находиться, однако CMV статус, как правило, лучше, определяется серологически (только если получатель изначально CMV отрицательный до трансплантации) или в других тканях (например, пищеводе). Тем не менее, присутствие вирусных включений могут быть определены на материале биопсии.CMV или другие вирусные иммуногистохимические окраски могут быть получены. Если инфекция присутствует, информация должна быть доведена до сведения врача, но не следует её путать с острым клеточным отторжением. Токсоплазмоз может также рассматриваться в пересаженном сердце. Bradyzoites может заполнить миоциты без существенной воспалительной реакции. Это также может быть обнаружено с помощью иммуногистохимии.

 
CMV CMV CMV

 
CMV CMV CMV

После трансплантационное лимфопролиферативные нарушение (PTLD)

Хотя после трансплантации лимфопролиферативные нарушения (PTLD) происходят в довольно высоком количестве случаев (до 6%) пациентов после трансплантации, это крайне редко, этот диагноз ставиться на основании эндомиокардиальной биопсии. Гистологически, это будет проявлятся скоплением В-лимфоцитов имитирующее реакцию острого клеточного отторжения. Эти случаи, как правило, EBV положительны, поэтому тест EBV и иммуногистохимия (CD20) в случаях, подозрительных на PTLD является оправданным. Наличие значительного количества плазматических клеток в биопсии является необычным и может быть плазмацитоидным вариантом PTLD. Редко T клеточные лимфомы также вызвать PTLD.

PTLD PTLD PTLD

 
 

Инородное тело

foreign body

Небольшие скопления инородных гигантских клеток можно увидеть в эндокарде у реципиентов, у которых были повторные биопси. Они могут содержать рефрактильный материал, вероятнее всего, фрагменты из хлопкового волокна который использовали, чтобы вытереть биотом между биопсиями. Фрагменты трехстворчатого клапана и фрагменты печени.

 
 
 
 
 
 

Трехстворчатого клапана Фрагменты и фрагментах печени

tricuspid

Около 12% реципиентов происходит развитие шума трехстворчатого после трансплантации. Наиболее распространенной причиной этого является застойная сердечная недостаточность, кольцевое расширение или легочная гипертензия. Редко, это из-за случайного разрыва клапана или хорды острием биотома, когда он проходит через отверстие трехстворчатого клапана. Если это видно в биопсии лечащий врач должен быть информирован. Достаточно большой дефект может повлиять на функции трансплантата довольно значительно. Клапаном или фрагментом хорды будет по сути дела, узкая полоса волокнистой ткани с эластичными волокнами горизонтально с длинной осью материала. Эндотелиальные клетки можно рассматривать с двух сторон, в отличие от куска утолщенного эндокарда, хотя это различие может быть очень трудно сделать.

Крайне редко биотом может переходить из верхней полой вены в нижнюю полую вену, без клинических признаков, и биопсия может быть взята из печени, а не из сердца. Таким образом, ткань печени на препарате биопсии может исходить от пациента или от возможных загрязнений (ткань «пикап») в гистологической лаборатории с плохой техникой.

 
  • Вперед, к артефактам.
  • Обратная к отторжению.
  •  
     

    Информация о общества для веб-сайта сердечно-сосудистой патологии предоставляются с пониманием, что общество не оказывает медицинской консультации, или дает рекомендаций. Вы не должны полагаться на информацию приведеную здесь , чтобы заменить консультации с квалифицированными специалистами медико-санитарной помощи для удовлетворения ваших индивидуальных медицинских потребностей.